Herzmedizin

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Das Auge des Kardiologen

Noch nie haben Herzmediziner einen klareren Blick gehabt auf die Kranzgefäße des Herzens: Im modernsten Herzkatheterlabor Europas sehen sie selbst kleinste Äderchen - und können so ihre Patienten präziser behandeln.

Prof. Dr. Stephan Achenbach (l.) und Dr. Christian Schlundt bei einem Eingriff im modernsten Herzkatheterlabor Europas: Die neue Herzkatheteranlage liefert schärfere Aufnahmen bei gleichzeitig geringerer Strahlendosis und ermöglicht den Kardiologen ein noch genaueres Arbeiten. Foto: Uni-Klinikum Erlangen

"Dinge, die wir früher hätten operieren müssen, behandeln wir heute im Herzkatheterlabor. Wir machen immer kompliziertere Eingriffe, gelangen zu schwierigeren Engstellen an den Herzkranzgefäßen, sehen schärfere Bilder und können viel genauer arbeiten", erklärt Prof. Dr. Stephan Achenbach. Der Direktor der Medizinischen Klinik 2 - Kardiologie und Angiologie des Uni-Klinikums Erlangen verfügt seit Oktober 2013 über das modernste Herzkatheterlabor Europas. Technisches Herzstück: das Angiografie-System Artis Q.zen. Es wurde mit dem Ziel entwickelt, eine verbesserte Bildqualität im Niedrigdosisbereich zu unterstützen und so die Strahlenbelastung für Patienten, Ärzte und medizinisches Fachpersonal zu reduzieren. Möglich wird das zum einen durch eine neue Röntgenröhre, die detaillierte Aufnahmen von bewegten Objekten und selbst feinsten Blutgefäßen erlaubt. Zum anderen besitzt die Anlage einen neuartigen Detektor auf der Basis von Siliziumkristallen, der das Bildsignal verstärkt und - auch bei niedriger Strahlendosis - bessere Aufnahmen ermöglicht. "Dank der neuen Technik können wir nicht nur Eingriffe an den Kranzgefäßen vornehmen, wie das in den meisten Katheterlabors gemacht wird. Genauso können wir zum Beispiel verengte oder undichte Herzklappen oder Herzrhythmusstörungen behandeln", sagt Prof. Achenbach. Auch sehr schwerwiegende Erkrankungen des wichtigsten Muskels des Menschen werden in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Herzchirurgischen Klinik (Direktor: Prof. Dr. Michael Weyand) und der Kinderkardiologischen Abteilung (Leiter: Prof. Dr. Sven Dittrich) des Uni-Klinikums Erlangen therapiert.

Klar sehen, während das Herz schlägt

Nur ein bis zwei Millimeter dünn ist der Katheter, der über die Leiste oder das Handgelenk bis zum Herzen vorgeschoben wird. Foto: Uni-Klinikum Erlangen

Bevor der Kardiologe das Herz genau untersuchen kann, muss er einen millimeterdünnen, flexiblen Katheterschlauch über die lokal betäubte Leiste oder das Handgelenk bis in die Herzkranzgefäße manövrieren. Der Patient ist währenddessen wach und ansprechbar; da es innerhalb der Blutgefäße keine Schmerzsensoren gibt, spürt er von dem Eingriff nichts. Die Koronararterien und -venen umspannen das Herz wie ein fein verästelter Kranz, versorgen es mit sauerstoffreichem Blut und transportieren sauerstoffarmes ab. Hat der Arzt die Kranzgefäße erreicht, kann er unter Röntgenkontrolle beispielsweise Herzmuskelgewebe gezielt veröden oder verengte Arterien mit kleinen Ballons auseinanderdehnen. Damit geöffnete Engstellen dauerhaft frei und für den Blutstrom durchlässig bleiben, werden Gefäßstützen aus Drahtgeflecht - sogenannte Stents - eingesetzt. Doch der Kardiologe kann das Herz nicht anhalten: Er muss das Metallröhrchen platzieren, während der Muskel weiter kontrahiert und sich bewegt. Die Clearstent-Live-Technologie des neuen Angiografie-Systems Artis Q.zen macht es nun möglich, den einzusetzenden Stent bewegungsstabilisiert und in Echtzeit darzustellen. Dazu werden die Kontraktionen des Herzens aus den Röntgenbildern herausgerechnet - und der Arzt hat klare Sicht.

"Vor allem bei den Gefäßstützen profitieren wir von den hochaufgelösten Aufnahmen der neuen Anlage", sagt Dr. Christian Schlundt, stellvertretender Klinikdirektor der Medizin 2. "Die Stents erscheinen unfassbar klar. So sehen wir zum Beispiel auch, wenn sich ein Stent nicht richtig entfaltet hat und wir noch mal mit mehr Druck nachdehnen müssen", ergänzt Stephan Achenbach und deutet auf eine aktuelle Aufnahme aus dem Katheterlabor: Ein schwarzer Knick auf grauem Grund zeigt, dass das Metallgeflecht an einer Stelle nicht vollständig geöffnet ist (S. 4 oben). Auch bei bioresorbierbaren Stents, die sich nach zwei bis vier Jahren auflösen, nicht röntgendicht sind und deshalb nur an winzigen Platinmarkierungen erkannt werden können, verbessert die neue Technologie sozusagen die "Sehkraft" der Kardiologen. Die Herzspezialisten können sich zusätzliche Aufnahmen sparen und präziser positionieren. Um das Angiografie-System weiter zu verbessern, noch mehr Informationen aus den Bildern herauszuholen und auch die Strahlendosis für Patienten und Personal weiter zu verringern, kooperieren Prof. Achenbach und seine Mitarbeiter eng mit der Herstellerfirma.

Ein krankes Herz drückt und brennt

Prof. Achenbach (r.) und Dr. Schlundt betrachten die Bilder aus dem Inneren des Brustraums. Foto: Uni-Klinikum Erlangen
Sie sehen fein verästelte Koronararterien, die sich kranzförmig um das Herz legen und es mit Sauerstoff versorgen. Foto: Uni-Klinikum Erlangen
Ein Röntgenkontrastmittel, das bei der sogenannten Linksherzkatheteruntersuchung eingespritzt wird, macht auch kleinste Verzweigungen sichtbar. Foto: Uni-Klinikum Erlangen

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in Deutschland, 40 % aller Sterbefälle sind darauf zurückzuführen - etwa 50.000 jährlich. In den insgesamt drei Herzkatheterlabors der Medizin 2 wurden im Jahr 2013 etwa 3.000 Patienten untersucht und behandelt, darunter waren 1.300 Reparaturen an den Herzkranzgefäßen. Häufigster Einlieferungsgrund ist die stabile Angina pectoris - dumpfe, drückende Brustschmerzen, ausgelöst durch die verminderte Durchblutung der Koronargefäße. Meist ist die Arteriosklerose, der Volksmund spricht von Gefäßverkalkung, schuld an diesen Symptomen. Fett- und Kalkablagerungen in den Gefäßwänden machen diese starrer und dicker, sodass das Blut nach und nach schlechter hindurchfließen kann. Patienten mit Angina pectoris spüren vor allem bei emotionaler oder körperlicher Belastung eine plötzliche Enge in der Brust, die in den Oberbauch, den Rücken und sogar den Kiefer ausstrahlen kann. Druck, Brennen und Luftnot könnten aber auch auf einen akuten Herzinfarkt hindeuten. "Bei diesen Symptomen hat man sich unverzüglich in ärztliche Versorgung zu begeben", rät Prof. Achenbach. "Stechen ist allerdings kein Warnsignal - das Herz sticht nicht", versichert der Experte. Auffallend sei, dass Patienten mit akuten Herzinfarkten in der Medizin 2 eher seltener werden, "während wir schwere Formen der stabilen koronaren Herzkrankheit immer häufiger sehen", erläutert Stephan Achenbach. Weil die Menschen immer älter werden und immer länger mit einer Koronarerkrankung leben, steigt die Zahl derer, die zum wiederholten Mal eine Katheterbehandlung brauchen.

Katheter, Ultraschall und CT

Die Röntgenaufnahme zeigt deutlich: Die Gefäßstütze ist noch nicht vollständig entfaltet, sie muss weiter aufgedehnt werden. Foto: Uni-Klinikum Erlangen

Um krankhafte Veränderungen des Herzens besonders präzise lokalisieren zu können, lassen sich auch Ultraschallbilder, aufgenommen mittels einer Sonde innerhalb der Koronararterien, in die Röntgenaufnahmen des Angiografie-Systems integrieren. Da die Kardiologen der Medizin 2 zudem über den derzeit modernsten Herz- Computertomografen der Welt verfügen, können sie anhand dreidimensionaler Schichtbilder in vielen Fällen schon im CT Verkalkungen und Engstellen feststellen.

Die Erlanger Herzmediziner und Radiologen waren 1994 weltweit die Ersten, die die Herz-CT als vielversprechendes Instrument zur Darstellung von Engstellen in den Kranzgefäßen einsetzten. "Wenn wir im Computertomografen schon sehen, dass ein Patient keine Verengungen in den Kranzgefäßen hat, können wir sogar auf die Untersuchung im Herzkatheterlabor verzichten", erklärt Stephan Achenbach das Zusammenspiel der verschiedenen Bildgebungsverfahren.

Morgen wieder aufs Rad

Prof. Achenbach begutachtet die Kunststoffmanschette am Handgelenk von Franz Mergenthaler. An dieser Stelle wurde der Katheter eingeführt. Foto: Uni-Klinikum Erlangen

Ist eine solche Diagnostik aber doch nötig, dauert sie nur 15 Minuten; eine Behandlung, in der Regel von zwei Ärzten und zwei bis drei Assistenten begleitet, zwischen 10 Minuten und 3 Stunden - je nach Krankheitsbild. Täglich durchlaufen durchschnittlich 20 Patienten die drei Labors der Medizin 2. Die Versorgung ist hier sieben Tage pro Woche rund um die Uhr gewährleistet.

Einer der behandelten Herzpatienten ist Franz Mergenthaler. Der 64-Jährige hatte sehr typische Beschwerden - vor allem beim Radfahren, wenn es steil bergauf ging. "Da habe ich in den vergangenen Jahren immer wieder so ein Druckgefühl gespürt und keine Luft mehr bekommen", sagt er. Die Freunde in seiner Sportgruppe hängten ihn regelmäßig ab. Franz Mergenthalers Kardiologe schickte ihn ans Uni-Klinikum Erlangen. Ein Belastungs-EKG und die Diagnostik im Herzkatheterlabor bestätigten den Verdacht: verengte Herzkranzgefäße. "Die konnten wir alle innerhalb nur einer Sitzung finden und reparieren - und zwar mittels Katheter durchs Handgelenk", sagt Prof. Achenbach und begutachtet die Kunststoffmanschette am Arm seines Patienten - nach der Katheterbehandlung wirkt sie wie ein Druckverband. "Wir müssen jetzt die Risikofaktoren streng einstellen - vor allem das Cholesterin und den Blutdruck. Und Sie bekommen Tabletten, die das Herz schützen", erklärt der Kardiologe. Franz Mergenthaler wird am Nachmittag entlassen. "Belasten können Sie sich ganz normal, und zwar ab morgen. Viele denken, sie dürfen sich nicht mehr anstrengen, dem ist aber nicht so", gibt ihm Stephan Achenbach mit auf den Weg. Für Franz Mergenthaler und viele andere Herzpatienten heißt das: wieder ab aufs Rad, aber schnell.

Quelle: Jahresbericht 2013 des Uni-Klinikums Erlangen