Zu den Aufgaben der Stabsabteilung Qualitätsmanagement gehören:

  • Beratung und Berichte für den Klinikumsvorstand und Aufsichtsrat
  • Weiterentwicklung eines umfassenden Qualitätsmanagementkonzeptes
  • Unterstützung von Kliniken, Abteilungen und Instituten bei Vorbereitungen von Zertifizierungen und Akkreditierungen
  • Durchführung von internen Audits
  • Durchführung des klinikumsweiten Beschwerdemanagements für stationäre Patienten (Lob, Anregung und Kritik)
  • Durchführung der klinikumsweiten Patientenbefragung
  • Durchführung von Einweiser- und Mitarbeiterbefragungen
  • Koordination von Qualitätszirkeln
  • Koordination des Ideenmanagements (Vorschlagswesen) von Mitarbeitern
  • Koordination der externen Qualitätssicherung
  • Erstellung des strukturierten Qualitätsberichtes
  • Organisation von Schulungen und Gastseminaren zum Thema Qualitätsmanagement und Risikomanagement
  • Koordination des klinischen Risikomanagementsystems
  • Koordination und Unterstützung bei Risikoanalysen
  • Installation von klinischen Behandlungspfaden mit den beteiligten Kliniken
  • Nachweis der Fortbildungszeiten für Fachärzte im Klinikum

Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Der Klinikumsvorstand ist für die regelmäßige Überprüfung des Leitbilds und der Qualitätspolitik verantwortlich. Er setzt strategische Ziele fest und stellt die notwendigen Ressourcen für das QM-System zur Verfügung. Von ihm werden die entsprechenden Verantwortlichkeiten und Befugnisse festgelegt. Durch die Beauftragung der Stabsabteilung Kommunikation wird die interne Kommunikation von Qualitätspolitik und Qualitätszielen sichergestellt. In regelmäßigen Abständen berichtet die Leitung der Stabsabteilung Qualitätsmanagement dem Vorstand über die Entwicklung des QM-Systems. Einmal im Jahr erfolgt daraufhin eine QM-Bewertung des QM-Systems durch den Vorstand.

Wichtigstes Entscheidungs- und Koordinationsgremium in allen Belangen des Qualitätsmanagements
und des klinischen Risikomanagements ist das QM-kRM-Lenkungsgremium, das sich aus folgenden
Mitgliedern zusammensetzt:

  • Stellvertretender Ärztlicher Direktor (QM-kRM-Beauftragter des Vorstandes)
  • Stellvertretender Pflegedirektor
  • Leitung der Stababteilung Organisationsentwicklung der Kaufmännischen Direktion
  • Leitung der Stabsabteilung Qualitätsmanagement
  • Koordination des Onkologischen Zentrums
  • Benannter Vertreter des Dekans (bei Sitzungen mit Themen zur Forschung und Lehre)
  • Geschäftsführung des MIK
  • Leitung der Stabsabteilung Innenrevision und Compliance (IR) der Kaufmännischen Direktion
  • Klinischer Risikomanager (QM)

Bei der Besetzung des Lenkungsgremiums ist berücksichtigt, dass Mitglieder aus den relevanten Berufsgruppen vertreten sind.

Wesentliche Aufgaben des Lenkungsgremiums sind:

  • Organisation und Planung von Zertifizierungen
  • Priorisierung von QM-/kRM-Projekten
  • Beratung von Projektergebnissen und Projektmaßnahmen
  • Auswahl bzw. Bestätigung von Projektleitern
  • Empfehlungen zur Freigabe und zur Umsetzung von Projektergebnissen gegenüber dem Vorstand
  • Empfehlung zur Freigabe von QM-/kRM-Vorgabedokumenten gegenüber dem Vorstand
  • Überprüfung und Bewertung der identifizierten Risiken (Risikoinventar) und ggf. Anpassung
  • Überprüfung, ob neue Risiken entstanden sind und in das Risikoinventar aufgenommen werden sollten
  • Überprüfung der Effizienz der Organisationsstrukturen im Qualitätsmanagement

Als kleine zentrale Einheit setzt die QM-Stabsabteilung des Universitätsklinikums Erlangen auf die Stärkung der Eigenverantwortung in den dezentralen Bereichen. Wichtige Kooperationspartner sind dabei die QM-Beauftragten und QM-Teams in den Kliniken, Abteilungen und Instituten.

Die Leitungen der Einrichtung sind für die Einführung, Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagementsystems verantwortlich. Sie sind für die Festlegung und Erreichung der operativen Ziele und die Planung der entsprechenden Ressourcen zuständig. Der jeweilige Pflegedienstleiter und Verwaltungsdezernent unterstützen in qualitätsspezifischen Gremien diese Maßnahmen. Die Pflegedirektion koordiniert die zentralen Pflegestandards.

Die QMBs sind Leitungsmitglieder in den Einrichtungen und unterstützen die Leitungen bei der Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des QM-Systems. Die Beauftragten bilden ein wichtiges Bindemitglied zwischen zentralem und dezentralem Qualitätsmanagement.

Die QMBs werden in ihrer Arbeit großteils durch interdisziplinär zusammengesetzte QM-Teams unterstützt. Hier werden Projektgruppen definiert, die zeitlich begrenzt Verbesserungsmaßnahmen umsetzen.

Ziele setzen - Erfolg überprüfen

Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik, der Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden im Universitätsklinikum Erlangen unter anderem folgende Instrumente angewandt:

  • Patientenbefragung
  • Risikomanagement
  • Vorschlagswesen
  • Beschwerdemanagement
  • Interne Audits
  • Einweiserbefragung
  • Hygienemanagement
  • Informationswesen

Klinisches Risikomanagement/Patientensicherheit

Im Mittelpunkt unserer qualitätsorientierten Gesundheitsversorgung steht Ihre Sicherheit als Patient während Ihres Krankenhausaufenthaltes.

Im Rahmen des klinischen Risikomanagements untersuchen wir gemeinsam mit den Beteiligten die Strukturen und Prozesse in der Patientenversorgung, um gezielt potenzielle Risiken zu identifizieren. Anschließend werden die Risiken bewertet und gemeinsam präventive Maßnahmen erarbeitet. Das Ziel ist es, die Behandlungsqualität zu verbessern und die Patientensicherheit weiter zu erhöhen.

Damit sich Patienten im Universitätsklinikum Erlangen sicher und wohl fühlen, haben wir u.a. folgende Instrumente implementiert:

Ihre Sicherheit während des stationären Aufenthaltes steht für uns an erster Stelle. Deshalb erhalten Sie bei der Aufnahme ein persönliches Patientenarmband mit einer Kombination von Identifizierungsmerkmalen (Name, Vorname, Geburtsdatum, Fallnummer). Während des gesamten Behandlungsprozesses können wir sicher Ihre Identität feststellen und überprüfen.

Um die Patientensicherheit im OP zu gewährleisten, wenden wir standardisierte Abläufe an:

  • Der Einsatz einer OP-Checkliste garantiert ein höchstmögliches Maß an Patientensicherheit vor aber auch während und nach der Operation (z. B. beginnend bei der präoperativen Vorbereitung auf Station).
  • Beim "Team-Time-Out" des gesamten OP-Teams werden kurz vor Operationsbeginn u.a. die Identität des Patienten, die Seite, der Eingriffsort, die Lagerung und das Vorhandensein der richtigen Instrumente überprüft.
  • Dokumentierte Zählkontrollen werden vor und nach der Operation durchgeführt, damit keine Fremdkörper unbeabsichtigt im OP-Gebiet belassen werden.

Unter CIRS versteht man ein „Critical Incident Reporting System”. Dieses Berichts- und Lernsystem ermöglicht es den Mitarbeitern, anonym und freiwillig unerwünschte Ereignisse und Beinahe-Unfälle zu melden. Nach einer Ursachenanalyse werden Vorbeugemaßnahmen entwickelt und umgesetzt.

Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M-Konferenzen) sind ein Instrument mit dem besondere Behandlungsverläufe, unerwünschte Ereignisse, Todesfälle u.Ä. systematisch aufgearbeitet werden können. Das Ziel ist dabei, gemeinsam Schwachstellen – vor allem in klinischen Prozessen – zu identifizieren und Verbesserungsmaßnahmen daraus abzuleiten und umzusetzen.

Wir nutzen Rückmeldungen unserer Patienten  und Ergebnisse von Befragungen für die Risikoidentifikation und –überwachung.